参加者氏名

フリガナ

性別

男　　　　　 女

小学校名

学年

５年生　　　 ６年生

保護者氏名

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連絡可能時間帯　※電話にて連絡させていただく際にご希望の時間帯がございましたらご記入ください

★個人情報及び撮影物の取り扱いに関して
・当会議所は、参加募集として記載された個人情報の取り扱いに対して、２０１６年度青少年育成事業に関するご案内、連絡、伝達させていただく目的以外に使用することはありません。
・当会議所は、２０１６年度青少年育成事業に参加した方を撮影した写真、映像を当会議所の事業告知、事業報告、配布物などのために使用させていただくことがあります。
・当会議所は、参加申込書の提出をもって、これらの取り扱いに関して、ご承諾いただいたものとして対応させていただきます。